갑상선암 림프절 전이(C77), 일반암 진단비 거절 후 소송으로 보험금 5,600만원

갑상선암 진단 후 림프절 전이, 보험금 청구까지

A씨는 보험사와 장기 암보험 계약을 맺었다. 일반암 진단비 3,000만원, 소액암 이외의 암 진단비 4,000만원 등이 포함된 계약이었다. 혹시 모를 암 진단에 대비한 준비였다.

그러던 중 갑상선암(C73) 진단을 받았다. 검사 결과는 거기서 그치지 않았다. 목 주변 림프절까지 암세포가 퍼진 것이 확인됐다. 이른바 림프절 전이(C77)였다. A씨는 보험계약에 따라 보험사에 진단비를 청구했다.

갑상선암·림프절 전이, 약관상 일반암 해당 여부

림프절 전이(C77)란 처음 생긴 암이 혈관이나 림프관을 타고 다른 부위로 퍼진 상태를 말한다. 갑상선에서 시작된 암세포가 목 주변 림프절까지 번진 것으로, 단순히 갑상선암이 커진 것과는 다른 별도의 진단이다.

A씨가 진단받은 C77은 약관의 악성신생물 분류표에서 ‘암’으로 규정한 범위에 포함된다. 약관 어디에도 C77을 일반암에서 제외한다는 내용은 없었다. 법원은 C77 진단이 갑상선암과는 별개의 암 진단에 해당한다고 판단했다.

보험사의 1,400만원 지급, 나머지 5,600만원 소송으로

보험사는 A씨에게 갑상선암 진단비 특약에 따른 1,400만원만 지급했다. 림프절로 퍼진 암은 갑상선암이 전이된 것일 뿐이므로, 처음 암이 생긴 갑상선을 기준으로만 보험금을 계산해야 한다는 이유였다.

A씨는 나머지 5,600만원을 받기 위해 소송을 제기했고, 법원은 A씨의 청구를 전부 받아들였다. 보험사가 이미 지급한 1,400만원을 제외한 일반암 진단비 5,600만원과 함께, 소장 송달 다음날부터 다 갚는 날까지 연 15%의 지연손해금도 지급하라는 판결이 내려졌다.

설명 안 한 특약, 법원이 인정하지 않은 이유

이 사건의 핵심 쟁점은 보험사가 내세운 한 가지 조항이었다. 암이 다른 부위로 퍼진 경우, 처음 암이 생긴 곳을 기준으로만 보험금을 계산한다는 내용이었다. 이 조항이 적용되면 림프절 전이(C77)는 별도의 암이 아니라 갑상선암의 연장선으로 보게 된다.

문제는 보험사가 계약을 맺을 때 이 조항을 A씨에게 제대로 설명하지 않았다는 점이다. 법원은 이 조항이 보험금을 받을 수 있는지 없는지를 결정하는 중요한 내용인 만큼, 반드시 설명했어야 한다고 판단했다. 설명하지 않은 조항은 계약 내용으로 주장할 수 없다는 것이 법원의 결론이었다. 보장 범위를 줄이는 조항일수록 가입자에게 명확히 알려야 한다는 원칙은 오랫동안 법원이 유지해온 기준이다.

소송 없이 포기했다면 사라질 뻔한 5,600만원

만약 A씨가 보험사의 첫 답변을 그대로 받아들였다면, 손에 쥔 보험금은 1,400만원뿐이었을 것이다. 계약서에 적힌 일반암 진단비는 한 푼도 받지 못한 채 끝났을 수도 있다.

하지만 A씨는 포기하지 않았다. 전문가의 도움을 받아 약관을 꼼꼼히 검토했고, 보험사가 설명하지 않은 조항을 계약에 적용한 사실을 밝혀냈다. 혼자였다면 발견하기 어려운 부분이었다. 그 결과 5,600만원을 추가로 받아냈다. 전문가 없이 혼자 판단했다면 그 돈은 그냥 사라졌을 것이다.

거절 통보 받았다면, 혼자 판단하지 말 것

암 진단을 받고 보험금을 청구했는데 예상보다 훨씬 적은 금액만 나왔다면, 보험사의 설명이 전부가 아닐 수 있다. 이 사건처럼 가입자에게 제대로 알리지 않은 조항이 슬며시 적용되거나, 약관 해석 방식에 따라 보장 범위가 달라지는 경우는 실제로 드물지 않다.

보험사의 거절 통보를 받은 뒤 혼자 포기하는 것과, 전문가의 검토를 먼저 받아보는 것은 전혀 다른 결과로 이어질 수 있다. 합의금24는 보험금 분쟁을 전문으로 다루는 로펌과 제휴하고 있다. 같은 상황이라면 혼자 결론 내리기보다 먼저 상담을 받아보는 것이 현명하다.

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