급성심근경색증(I21.0) 진단비 거절, 고지의무 위반 무효 판결 보험금 4천만원

가슴통증 응급실, 급성심근경색 진단까지

평소와 다름없이 일상을 보내던 A씨에게 갑작스러운 가슴통증이 찾아왔다. 통증이 심해지자 곧장 응급실을 찾았고, 검사 결과는 충격적이었다. 허혈성심장질환의 일종인 전벽의 급성전층심근경색증이었다.

진단과 동시에 수술이 진행됐다. 준비할 시간도, 마음의 여유도 없었다. 다행히 A씨는 질병상해보험에 가입되어 있었다. 보험계약에는 허혈성심장질환으로 진단확정되거나 수술을 받을 경우 진단비 각 1,000만원, 수술비 2,000만원 합계 4,000만원을 지급하는 조항이 명시되어 있었다. 퇴원 후 곧바로 보험금 청구에 나섰다.

급성전층심근경색(I21.0), 수술까지

A씨에게 내려진 진단명은 전벽의 급성전층심근경색증(I21.0)이다. 허혈성심장질환 중에서도 심각도가 높은 유형으로, 심장 앞벽 전층에 걸쳐 혈액 공급이 완전히 차단된 상태를 말한다. 방치할 경우 심장 근육이 빠르게 괴사하며 생명을 위협한다.

수술은 진단 당일 즉시 시행됐다. 막힌 혈관을 뚫어 혈류를 회복시키는 시술로, 골든타임 안에 처치가 이뤄지지 않으면 영구적인 심장 손상으로 이어질 수 있는 긴박한 상황이었다. 진단과 수술이 모두 확인된 만큼 보험금 지급 요건을 충분히 충족한 상태였다.

고지의무 위반 주장, 보험사의 계약 해지 통보

보험금 청구 후 돌아온 것은 지급 통보가 아니라 계약 해지 통보였다. 보험사는 A씨가 보험계약 체결 당시 고지의무를 위반했다는 이유를 들었다.

보험계약 체결 약 3주 전, A씨는 일반건강검진을 받으면서 고지혈검사를 추가했다. 그 결과 총콜레스테롤과 중성지방 수치가 모두 정상 범위를 크게 벗어난 순수고콜레스테롤혈증 소견이 나왔다. 보험사는 A씨가 이 결과를 알고도 계약 체결 당시 ‘최근 3개월 이내 질병 확정진단을 받은 사실이 있습니까’라는 항목에 ‘아니오’로 체크했다며, 이를 고의 또는 중과실에 의한 고지의무 위반으로 보고 계약을 해지했다.

법원이 뒤집은 이유, 고지의무 위반 불인정 근거

법원은 보험사의 주장을 받아들이지 않았다. 고지의무 위반이 성립하려면 A씨가 해당 검사 결과를 알았다는 사실이 증명되어야 하는데, 그 증거가 충분하지 않다고 판단했다.

재판부가 주목한 것은 통보 방식이었다. 일반건강검진 결과와 내시경검사 결과는 서면으로 통지됐지만, 고지혈검사 결과는 서면 통지가 이뤄지지 않았다. 병원 측은 문자로 안내했을 것으로 추정한다고 했지만, 실제 발송 기록은 확인되지 않았다. 재판부는 A씨가 서면으로 받은 결과지에 고지혈검사 결과도 포함된 것으로 이해했을 가능성을 배제할 수 없다고 보았다. 검사 결과를 알았다는 점이 입증되지 않은 이상 고지의무 위반은 성립하지 않는다는 결론이었다.

보험사 측은 A씨가 기존 보험을 종료하고 허혈성심장질환 관련 보장을 대폭 강화한 보험으로 갈아탄 점을 근거로 들었다. 하지만 법원은 이 역시 해당 연령대에서 일반적으로 보장을 강화할 필요성이 있는 항목이라는 점에서 고의적 행위로 보기 어렵다고 판단했다.

소송 없이 포기했다면 사라질 뻔한 4천만원

보험사의 계약 해지 통보를 받은 순간, 많은 사람들이 그 자리에서 포기한다. 보험사가 법적 근거를 들어 해지를 통보하면 일반인으로서는 반박하기가 쉽지 않기 때문이다.

A씨가 소송을 제기하지 않았다면 4,000만원은 그대로 사라졌을 것이다. 진단비 2,000만원과 수술비 2,000만원 모두 받지 못한 채 치료비 부담만 고스란히 남았을 상황이었다. 이 사건에서 결정적이었던 것은 고지혈검사 결과가 서면으로 통지되지 않았다는 사실을 법적으로 입증해낸 것이었다. 그 과정 없이는 보험사의 주장이 그대로 받아들여질 수도 있었다.

거절 통보 받았다면, 혼자 포기하지 말 것

보험사가 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지하는 사례는 적지 않다. 검진 결과, 기왕증, 과거 치료 이력 등 다양한 사유가 활용된다. 그러나 보험사의 해지 통보가 곧 법적으로 유효한 것은 아니다.

고지의무 위반이 성립하려면 계약자가 해당 사실을 알았고, 이를 고의 또는 중과실로 알리지 않았다는 점이 명확히 입증되어야 한다. 그 기준은 생각보다 엄격하다. 비슷한 상황에서 거절 통보를 받았다면, 보험전문변호사의 검토를 먼저 받아보는 것이 현명하다. 합의금24는 이와 같은 보험금 청구소송에 특화된 전문로펌과 제휴하고 있다.

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