전립선암(C61) 골 전이 보험금 거절, 설명의무 위반 인정 3,200만원

전립선암 진단 후, 골 전이까지

A씨는 전립선의 선암종(C61) 진단을 받았다. 이후 호르몬치료와 항암치료를 병행하며 치료를 이어갔다. 그러던 중 추가 검사에서 골의 이차성 악성 신생물(C79.50)이 함께 확인됐다.

곧이어 보험사에 보험금을 청구했다. 보험사는 전립선암으로 진단 확정된 점을 전제로 전립선암 진단비를 지급했다. 그러나 진단명에는 전립선암 외에 골 전이 소견이 추가로 포함되어 있었고, 이 부분이 보험금 산정에서 빠졌다는 문제가 남았다.

가입된 보험계약은 일반암으로 진단확정 되었을 때와 전립선암으로 진단확정 되었을 때 보험금 액수를 다르게 정하고 있었다. 전립선암 진단비는 일반암 진단비보다 훨씬 적은 금액으로 설계되어 있었다. 골 전이 소견이 일반암 진단비 지급사유에 해당한다고 보고, 차액을 청구하는 소송을 제기했다.

골의 이차성 악성신생물(C79.50)

골의 이차성 악성 신생물이란, 다른 부위에서 발생한 암세포가 혈류나 림프를 통해 뼈로 옮겨가 자리잡은 상태를 말한다. 전립선암은 진행 경과에 따라 뼈로 전이되는 경우가 드물지 않으며, 이 경우 한국표준질병·사인분류상 별도의 분류번호(C79.50)가 부여된다.

가입된 보험계약에는 “암”을 한국표준질병·사인분류상 분류번호 C76부터 C80까지에 해당하는 질병으로 정의하는 조항이 있었다. C79.50은 이 범위에 포함된다. 문제는 이차성 악성 신생물을 일반암에서 제외한다는 별도의 규정이 없었다는 점이다.

보험사는 이와 별도로 ‘원발암 기준 분류특약’을 들어 반박했다. 이차성 및 상세불명 부위의 암은 일차성 암이 확인되는 경우 원발부위, 즉 처음 암이 발생한 부위를 기준으로 분류해야 한다는 내용이다. 이대로라면 골 전이는 전립선암의 연장선으로만 취급되어, 일반암 진단비를 받을 수 없게 된다.

전이는 전립선암, 보험사의 논리

보험사는 골의 이차성 악성 신생물이 기존 전립선암이 뼈로 전이된 것에 불과하다고 주장했다. 따라서 최초 발생 부위인 전립선암을 기준으로 보험금을 산정해야 하며, 별도의 일반암으로 볼 수 없다는 입장이었다.

보험계약 체결 당시 보험설계사가 분류특약 내용을 미리 설명했다는 주장도 함께 내놓았다. 설령 설명하지 않았더라도, 이는 암의 분류기준에 대한 용어풀이에 불과해 설명의무 대상이 아니라는 논리였다. 특약 내용을 미리 들었더라도 계약을 그대로 체결했을 것이라는 점도 근거로 들었다.

법원의 판단은 달랐다. 진단명에 부여된 분류번호 C79.50이 보험계약에서 정한 “암”의 범위에 포함되며, 약관 자체에 이를 일반암에서 제외한다는 규정이 없다고 봤다. 약관의 뜻이 명확하지 않을 때는 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 원칙도 함께 적용됐다. 전립선암이 골로 전이된 경우가 골의 이차성 악성신생물에 해당하지 않는다고 단정하기 어렵다는 것이다.

약관 불명확, 고객에게 유리하게

보험약관의 해석에는 원칙이 있다. 신의성실의 원칙에 따라 평균적 고객의 이해 가능성을 기준으로, 보험단체 전체의 이해관계를 고려해 객관적이고 획일적으로 해석해야 한다는 것이다. 이런 해석을 거치고도 뜻이 명확하지 않다면, 그때는 고객에게 유리하게 풀이해야 한다.

이 사건에서 법원은 A씨가 진단받은 C79.50이 보험계약상 “암”의 정의 범위에 들어가고, 이를 별도로 제외하는 규정이 없다는 점에 주목했다. 분류번호가 단순히 전립선암의 진행 정도를 나타내기 위해서만 부여된 것이라고 단정할 근거도 없었다. 이런 사정들을 종합해, 전립선암이 골로 전이된 경우도 일반암 진단이 확정된 경우에 해당한다고 판단했다.

약관규제에 관한 법률이 명시한 작성자불이익 원칙은 이처럼 보험사가 만든 조항의 의미가 다의적으로 해석될 때 가입자 쪽에 유리한 해석을 우선시키는 기능을 한다. 보험사가 내용을 더 구체적으로 작성하지 않은 결과를 가입자에게 불리하게 돌릴 수 없다는 취지다.

설명 안 한 특약, 효력도 없다

법원의 판단은 여기서 끝나지 않았다. 원발암 기준 분류특약 자체의 효력도 별도로 다퉈졌다. 단순한 용어풀이가 아니라, 실질적으로 보험금 지급 여부와 액수를 좌우하는 중요한 내용이라고 본 것이다. 이런 내용은 계약 체결 시 구체적이고 상세하게 설명해야 하는 명시·설명의무의 대상이 된다.

제출된 증거만으로는 계약 체결 당시 A씨에게 이 내용을 설명했다는 사실을 인정하기 부족했다. 이차성 악성신생물을 원발부위 기준으로 분류해 일반암에서 제외한다는 조항이 가입자가 당연히 예상할 수 있는 사항이라고 보기도 어려웠다. 보장범위를 축소시키는 만큼, 설명을 들었다면 계약 체결 여부에 영향이 없었을 것이라고 단정할 수도 없었다.

설명의무를 다하지 않은 조항은 계약 내용으로 주장할 수 없다는 법리가 그대로 적용됐다. 결국 보험사는 분류특약을 근거로 내세울 수 없게 됐고, 법원은 A씨에게 일반암 진단비 4,000만원에서 이미 지급된 전립선암 진단비 800만원을 공제한 3,200만원과 지연손해금을 지급하라고 판결했다.

거절 통보 받았다면 살펴볼 것

암 진단비 약관은 질병 종류에 따라 보장 금액을 다르게 설계하는 경우가 많다. 같은 진단명이라도 어떤 분류번호가 적용되는지에 따라 받을 수 있는 금액이 크게 달라질 수 있다. 청구 전에는 진단서에 기재된 질병분류번호를 확인하고, 보험사가 안내한 금액이 약관상 정의와 일치하는지 따져보는 과정이 필요하다.

보험사의 1차 지급 결정이 곧바로 최종 결론은 아니다. 이 사건처럼 약관의 해석이 다투어질 수 있는 부분이거나, 가입 당시 충분한 설명을 듣지 못한 특약이 있다면 그 부분만 따로 검토할 여지가 남는다. 같은 상황이라면, 진단명과 약관 조항을 혼자 대조하기보다는 보험금 분쟁을 다뤄본 전문가의 검토를 먼저 받아보는 쪽이 안전하다. 합의금24는 보험금 분쟁 전문로펌과 제휴해 이런 상황에 놓인 가입자들의 상담을 돕고 있다.

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