요약
뇌경색증 I63 진단금, 지급 거절로 민사소송 제기
뇌경색증 I63 진단금 지급을 두고 보험사와 가입자 간의 해석 차이가 발생했다. 보험계약을 체결한 원고는 두통과 손 떨림 증상으로 병원을 방문했고, MRI 검사를 통해 ‘상세불명의 뇌경색증(I639)’ 진단을 받았다. 원고는 약관상 ‘뇌졸중 진단금’ 지급 요건이 충족됐다고 판단해 보험금 2천만원을 청구했다.
하지만 보험사는 급성 뇌경색이 아니라는 이유로 지급을 거절했다. 뇌병변은 확인되지만 전형적인 신경학적 증상이 없다는 점을 근거로 들었다. 원고는 진단서와 영상자료, 의사 소견서를 토대로 민사소송을 제기했고, 법원은 약관 해석의 불명확성과 증상 경과를 고려해 원고 측 주장을 받아들였다.
MRI 기반 진단, 열공성 뇌경색도 포함 판단
진단을 내린 담당의사는 MRI 영상 소견을 바탕으로 ‘뇌백질 내 작은 경색 소견’이 있다고 기록했다. 병변은 전두엽과 두정엽에 다발성으로 분포돼 있었으며, ‘열공성 뇌경색’의 의증 소견이 포함됐다. 보험사는 해당 소견이 질병분류코드상 ‘기타 중추신경계 이상(R90.8)’에 불과하다고 주장했으나, 진단서에는 ‘상세불명의 뇌경색증(I639)’으로 최종 표시돼 있었다.
법원은 증상 기록과 MRI 해석 결과, 당시 적용된 질병분류 기준에 따라 열공성 뇌경색 역시 뇌경색증 범주에 포함된다고 판단했다. 특히 약관상 ‘뇌졸중’ 정의가 모호하고, 분류 기준이 개정되며 혼란이 있었던 점을 근거로 가입자에게 유리하게 해석해야 한다는 약관규제법을 적용했다.
2천만원 전액 인정, 지연손해금 포함 판결
원고가 가입한 보험계약에는 뇌졸중 진단 시 1회에 한해 2천만원의 진단금이 지급된다고 명시돼 있었다. 법원은 원고의 진단명이 해당 약관에 부합한다고 보아, 보험금 전액을 지급하라는 판결을 내렸다. 청구 이후 지급 지연 기간에 대한 연 12%의 지연손해금도 함께 인정됐다.
보험사의 항소는 받아들여지지 않았다. 진단서와 감정결과, 병원기록은 모두 일관됐고, 해석상 다의성이 존재하는 약관 내용을 이유로 보험사가 책임을 회피할 수는 없다고 보았다. 결과적으로 진단금 지급 의무는 원고의 손을 들어준 원심 그대로 확정됐다.
약관 해석 기준과 민사소송의 효력
뇌경색증(I63) 진단금 분쟁은 약관 문구 해석이 보험금 지급에 직접적인 영향을 미친 대표적 사례다. 특히 열공성 뇌경색처럼 증상이 경미하거나 영상 소견만으로 진단이 이뤄진 경우, 보험사 측은 지급을 거부하는 사례가 적지 않다. 이 사건에서는 진단서의 최종 병명 기재와 증상 기술, 약관 내 정의의 모호성 등이 종합적으로 고려되어 판단이 이뤄졌다. 동일한 MRI 결과라도 의사의 임상 판단과 보험사의 내부 해석이 다를 수 있다는 점에서, 법원의 기준은 중요한 판례적 의미를 갖는다.
이처럼 뇌경색증 진단과 관련된 진단금 분쟁은 단순히 의료 소견에 의존하기보다 보험 약관과 분류 기준을 함께 해석해야 한다. 민사소송을 통해 문제를 제기하고, 다의적인 조항을 법적 해석에 따라 명확히 밝히는 과정이 필요하다. 합의금24는 이와 같은 진단보험금 청구소송에 특화된 제휴 로펌과 함께하고 있다.
합의금24 유희춘 기자
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