만성 골수성 백혈병(C92.1), 급성 신우신염 고지의무 위반에도 지급 인정, 암진단금 1억원

요약

보험 가입 전 혈액수치 이상

피보험자는 보험 가입 전 Acute Pyelonephritis(급성 신우신염)로 입원치료를 받았다. 당시 Persistent leukocytosis(지속적인 백혈구증가증), thrombocytosis(혈소판증가증), Elevated CRP(높은 C-반응성단백) 소견도 계속 나타났다.

진료의뢰서에는 반복되는 UTI(요로감염증)로 치료하던 중 leukocytosis, CRP 상승, thrombocytosis이 확인돼 입원했다는 내용이 적혀 있었다. WBC(백혈구), Seg neutrophil(분절형호중구), Platelet(혈소판), CRP 수치가 지속적으로 높아 감염내과와 혈액내과 진료도 의뢰했다.

하지만 보험 청약 당시 최근 입원이나 질병의심소견을 묻는 질문에는 이를 알리지 않았다. 결국 보험 가입 전 입원치료와 진료의뢰서 발급 사실을 알리지 않은 것은 고지의무 위반으로 인정됐고, 보험계약 해지도 적법하다는 판단이 확정됐다.

만성 골수성 백혈병 진단

피보험자는 보험 가입 후에도 상급병원에서 급성 신우신염 등으로 치료받다가 주(主)만성기 만성 골수성 백혈병(Chronic myeloid leukaemia, C92.1)으로 최종 진단됐다. 이후 보험수익자는 이 진단을 근거로 암 진단금 등을 청구했다.

보험사는 보험 가입 전 급성 신우신염 입원뿐 아니라 백혈구증가증, 혈소판증가증, CRP 상승 등의 사실을 알리지 않았다는 점을 문제 삼았다. 이미 고지의무 위반에 따른 보험계약 해지가 인정된 만큼, 이후 쟁점은 계약의 효력이 아니라 만성 골수성 백혈병에 대한 보험금을 지급해야 하는지로 좁혀졌다.

골수성 백혈병 발생 통계

중앙암등록본부 자료를 보면 국내에서 골수성 백혈병(C92~C94)은 전체 암 가운데 차지하는 비중이 크지는 않다. 하지만 보험금 분쟁에서는 질환의 발생 빈도보다 가입 전에 나타난 증상이나 검사 결과와 이후 진단된 질환 사이의 관계가 더 직접적인 쟁점이 될 수 있다.

이번 사건도 마찬가지였다. 보험사는 가입 전 Persistent leukocytosis와 thrombocytosis 등 혈액검사 이상을 문제 삼았고, 이런 이상 소견과 이후 만성 골수성 백혈병 사이에 인과관계가 있는지가 보험금 지급 여부를 가르는 핵심이 됐다.

암진단금 1억원

이 보험계약은 암 진단비 5,000만원과 특정암 진단비 5,000만원을 보장하고 있었다. 만성 골수성 백혈병은 해당 보험계약에서 정한 암과 특정암에 모두 해당했다.

법원이 지급을 인정한 보험금은 암 진단금 5,000만원과 특정암 진단금 5,000만원을 합한 총 1억원이다. 보험수익자는 이와 별도로 입원급여금 등 1,000만원을 추가 청구했지만, 해당 보험금청구권이 발생했다는 증거가 없어 인정받지 못했다.

고지의무와 인과관계

고지의무 위반으로 보험계약이 적법하게 해지됐다는 사실만 보면 보험금을 받을 수 없다고 생각하기 쉽다. 그러나 계약 해지와 이미 발생한 보험사고에 대한 보험금 지급 여부는 별도로 판단될 수 있다.

상법 제655조 단서는 고지의무를 위반한 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 않았다는 점이 증명된 경우 보험금을 지급하도록 정하고 있다. 이번 사건에서도 핵심은 보험 가입 전에 나타난 Persistent leukocytosis(지속적인 백혈구증가증), thrombocytosis(혈소판증가증), Elevated CRP 소견이 이후 발생한 만성 골수성 백혈병과 연결되는지였다.

당시 담당 의사는 피보험자에게 만성 골수성 백혈병을 의심할 만한 증상이 있었다고 보지 않았다. 반복되는 UTI(요로감염증)와 급성 신우신염에 따른 반응성 혈액이상으로 판단했고, WBC와 Platelet, CRP 등의 수치가 계속 높게 나타나자 감염내과와 혈액내과 진료를 의뢰했다.

피보험자가 이전부터 요로감염과 급성 신우신염으로 치료받아 온 점도 함께 고려됐다. 진료의뢰 후에도 급성 신우신염 등으로 치료를 받았고, 만성 골수성 백혈병은 이후 별도로 최종 진단됐다.

법원은 백혈구와 혈소판 수치 상승이 만성 골수성 백혈병을 의심할 수 있는 지표 중 하나라고 해도, 그것만으로 고지하지 않은 사실과 백혈병 발생 사이의 인과관계를 인정하기는 어렵다고 봤다. 따라서 보험계약은 고지의무 위반으로 해지됐지만, 보험사는 만성 골수성 백혈병에 따른 암진단금까지 지급하지 않을 수는 없었다.

보험금 거절 후 대응

고지의무 위반이 인정됐다고 해서 모든 보험금이 곧바로 지급 대상에서 제외되는 것은 아니다. 보험사가 가입 전 병력이나 검사 결과를 이유로 계약을 해지하고 보험금까지 거절했다면, 고지하지 않은 사실과 실제 보험사고 사이의 인과관계를 따로 확인할 필요가 있다.

이번 사건처럼 급성 신우신염뿐 아니라 leukocytosis, thrombocytosis, WBC, Platelet, CRP 같은 혈액검사 결과가 함께 문제될 수도 있다. 비슷한 이유로 보험금을 거절당했다면 보험 청약 당시 고지내용, 진료의뢰서, 입퇴원 기록, 혈액검사 결과, 최종 진단자료와 보험사의 지급 거절 사유를 함께 살펴봐야 한다.

고지의무 위반을 이유로 보험계약이 해지된 상황에서는 해지 자체의 적법성뿐 아니라 고지하지 않은 병력이나 이상 소견이 실제 암 발생과 어떤 관련이 있는지도 따져야 한다. 의료기록과 보험약관을 함께 판단하기 어렵다면 합의금24 제휴로펌을 통해 자신의 보험계약과 진단자료를 검토해볼 수 있다.