중대뇌동맥 폐쇄·협착(I66.0), 의료자문으로 거절된 뇌졸중 진단비 1천만원

요약

중대뇌동맥 폐쇄·협착

보험가입자는 MRI와 MRA 검사를 받은 뒤 중대뇌동맥의 폐쇄 및 협착(I66.0) 진단을 받았다. 이후 한화손해보험에 보험계약상 뇌졸중 진단비를 청구했다.

해당 보험은 약관에서 정한 뇌졸중으로 진단이 확정되면 최초 1회에 한해 진단비 1천만원을 지급하는 상품이었다. 약관의 뇌졸중 분류표에는 대뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐색 및 협착(I66)도 포함돼 있었다.

진단은 전문의가 병력과 신경학적 검사, CT·MRI·뇌혈관조영술 등 약관에서 정한 검사를 토대로 내려야 한다. 가입자는 MRI와 MRA 촬영 후 중대뇌동맥의 폐쇄 및 협착 진단을 받았고, 이후 다른 의료기관에서도 중대뇌동맥 협착 진단을 받았다.

엇갈린 의료 판단

뇌혈관질환 진단비는 진단서에 질병코드가 적혀 있다는 이유만으로 지급 여부가 결정되지는 않는다. 약관이 해당 질병을 보장하는지, 어떤 검사를 근거로 누가 진단했는지 등이 함께 문제가 될 수 있다.

이 사건에서는 가입자를 진료한 의료진과 한화손해보험이 의뢰한 의료자문의 판단이 달랐다. 한화손해보험은 가입자가 제출한 MRI 판독지를 다른 신경외과 전문의에게 검토하도록 했다. 자문의는 급성 허혈성 또는 출혈성 병변이 없고 I66으로 진단하기 어렵다는 의견을 냈다.

병원에서는 중대뇌동맥 폐쇄·협착으로 진단했지만 보험사 의료자문은 이를 인정하지 않은 것이다.

뇌졸중 진단비 1천만원

가입자가 청구한 보험금은 뇌졸중 진단비 1천만원이었다.

보험기간은 2007년부터 2034년까지였고, 약관에서 정한 뇌졸중으로 진단이 확정되면 최초 1회에 한해 1천만원을 지급하는 담보였다.

가입자는 중대뇌동맥의 폐쇄 및 협착 진단을 근거로 보험금을 청구했지만 한화손해보험은 지급을 거절했다.

보험사가 근거로 삼은 것은 별도로 받은 신경외과 전문의의 의료자문이었다. 결국 병원의 진단과 보험사 자문의 판단이 충돌하면서 진단비 1천만원의 지급 여부가 소송으로 이어졌다.

법원이 인정한 진단

1심 법원은 가입자가 병원에서 중대뇌동맥의 폐쇄 및 협착(I66.0)으로 최종 진단받은 사실을 인정했다.

한화손해보험이 제출한 자료만으로는 이 진단을 뒤집기에 부족하다고 보고, 보험사에 진단비 1천만원과 지연손해금을 지급하라고 판결했다.

한화손해보험은 이에 불복해 항소했다.

2심에서도 결론은 바뀌지 않았다. 가입자는 첫 번째 의료기관에서 MRI와 MRA 촬영 후 중대뇌동맥의 폐쇄 및 협착 진단을 받았고, 이후 다른 의료기관에서도 중대뇌동맥 협착 진단을 받았다.

법원은 보험사가 제출한 신경외과 전문의의 의료자문만으로 기존 진단을 신뢰하기 어렵다고 볼 수 없다고 판단했다. 기존 의료진의 진단이 보험사 자문의보다 전문성이 떨어진다고 단정할 근거도 부족하다고 봤다.

결국 한화손해보험의 항소는 기각됐고, 뇌졸중 진단비 1천만원 지급 판결이 유지됐다.

의료자문과 보험금 분쟁

보험사가 의료자문을 받았다고 해서 기존 병원의 진단이 바로 부정되는 것은 아니다.

반대로 병원에서 특정 질병코드를 받았다는 이유만으로 보험금이 항상 지급되는 것도 아니다. 실제 분쟁에서는 보험약관이 어떤 질병을 보장하는지, 진단을 내린 의료진의 자격과 검사방법이 적절한지, 서로 다른 의료진의 판단 가운데 어느 쪽을 신뢰할 수 있는지를 함께 살펴야 한다.

이 사건에서는 서로 다른 의료기관에서 중대뇌동맥 폐쇄·협착과 협착 진단을 받았다. 한화손해보험은 별도의 의료자문을 통해 이를 부정했지만, 법원은 그 자문의견만으로 기존 진단을 뒤집기 어렵다고 봤다.

따라서 의료자문을 이유로 진단비를 거절당했다면 보험사의 결론만 보는 것보다 가입 당시 약관, 실제 진단명과 질병분류코드, MRI·MRA 등 검사자료와 의료자문 내용을 함께 비교할 필요가 있다.