유방암 뼈·골수 전이, 항암치료 사이 입원비 거절 후 지급 인정, 보험금 1천만원

유방암 전이와 입원

우체국 올커버암치료보험에 가입한 피보험자는 유방암 진단을 받고 유방절제술과 치료를 받았다. 그러나 치료를 마친 뒤 약 2년 반이 지나 암세포가 뼈와 골수로 전이됐다는 진단을 받았다.

환자는 3주 간격으로 모두 6차례 항암치료를 받았고, 항암제를 투여한 대학병원뿐 아니라 치료 사이 다른 병원에도 계속 입원했다. 여기서 보험금 문제가 생겼다. 우체국보험은 대학병원 입원 12일만 암 치료를 직접 목적으로 한 입원으로 인정해 120만원을 지급하고, 다른 병원의 입원비는 지급하지 않았다.

여성에게 가장 많은 암

2026년 발표된 중앙암등록본부 자료를 보면 2023년 국내 유방암(C50) 발생은 2만9,871건이었다. 이 가운데 여성은 2만9,715명으로, 여성에게 발생한 암 가운데 가장 많았다.

유방암은 치료 후 재발하거나 다른 부위로 전이되면 다시 항암치료가 필요할 수 있다. 이때 항암제를 직접 투여한 날과 다음 항암치료 사이에 부작용이나 몸 상태를 관리하기 위한 입원이 이어지기도 한다. 이런 입원까지 암보험에서 보장하는지가 보험금 분쟁으로 이어질 수 있다.

추가 보험금 1,335만원

우체국 올커버암치료보험은 암 치료를 직접 목적으로 입원하면 하루 10만원의 암입원비를 지급하는 상품이었다. 31일 이상 계속 입원하면 30일을 초과한 기간에는 하루 5만원의 암간병비도 지급하도록 정하고 있었다.

환자는 항암치료 기간 대학병원과 다른 병원을 오가며 107일간 입원했다. 하지만 우체국보험이 처음 보험금을 지급한 기간은 대학병원에 입원한 12일뿐이었고, 지급액은 120만원이었다.

소송 결과는 달라졌다. 법원은 다른 병원의 입원도 보험금 지급 대상에 포함했고, 우체국보험이 이미 지급한 120만원 외에 추가 보험금 1,335만원​을 지급하라고 판단했다.

항암치료 사이 입원

가장 큰 쟁점은 다른 병원에서 보낸 입원기간을 ‘암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원’으로 볼 수 있는지였다.

환자는 대학병원에서 3주 간격으로 항암치료를 받았다. 다른 병원에서는 방사선·항암치료 후 생긴 전신쇠약과 백혈구 감소증, 발열 등을 치료하고 골수자극제를 투여받았다. 또 다른 병원에서는 항암치료 후 면역력 향상을 위한 치료를 받았다.

우체국보험은 이를 직접적인 암 치료와 구분했다. 항암제를 투여하거나 수술·방사선치료를 받은 것이 아니라 항암치료 후 생긴 증상을 치료하고 몸을 회복하기 위한 입원이라는 이유였다. 일반적인 요양이나 건강 회복만을 목적으로 한 입원이라면 암의 직접 치료를 위한 입원으로 보기 어렵다는 판단이었다.

하지만 법원은 각각의 입원을 따로 떼어 보지 않았다. 환자는 암이 전이된 부위의 통증을 계속 호소해 입원이 필요한 상태였고, 대학병원의 병실 부족 때문에 다른 병원에 입원하기도 했다. 무엇보다 항암치료가 3주 간격으로 계속되고 있었다.

법원은 직접 항암제를 투여하지 않은 기간이라도 계속되는 항암치료에 필수적으로 필요한 입원이라면 ‘암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원’에 포함될 수 있다고 봤다. 그 결과 대학병원의 12일뿐 아니라 다른 병원 입원까지 포함한 107일을 보험금 지급 대상 기간으로 인정했다.

진단금 700만원 불인정

같은 소송에서는 일반암 진단금 700만원도 함께 다퉜다.

피보험자가 처음 유방암 진단을 받은 것은 우체국 올커버암치료보험에 가입한 지 1년이 지나기 전이었다. 이 상품은 계약일부터 1년 미만에 암 진단이 확정되면 일반암 진단금 1천만원의 30%를 지급하도록 정하고 있어 당시 300만원이 지급됐다.

이후 보험 가입 후 4년가량 지난 시점에 뼈와 골수 전이가 발견되자 가입자는 처음 받지 못한 나머지 700만원도 청구했다. 하지만 약관은 일반암 진단금을 암의 종류와 관계없이 최초 진단 때 1회만 지급하도록 정하고 있었다.

법원은 추가 진단금 700만원은 인정하지 않았다. 반면 항암치료와 이어진 입원에 대해서는 추가 보험금 1,335만원을 인정했다. 같은 보험계약이라도 어떤 보험금을 청구하는지에 따라 적용되는 약관과 판단 기준이 달랐다.

암입원비 거절 대응

항암치료 사이 다른 병원에 입원했다는 이유만으로 암입원비 지급 여부가 결정되는 것은 아니다. 실제로 어떤 치료를 받았는지, 왜 입원이 필요했는지, 그 입원이 앞뒤 항암치료와 어떻게 연결되는지를 함께 살펴봐야 한다.

특히 항암치료 일정과 입퇴원 기록, 백혈구 감소나 발열 등 항암치료 후 나타난 증상에 대한 진료기록, 다른 병원에 입원한 이유 등을 확인할 필요가 있다. 보험사가 ‘암의 직접 치료 목적이 아니다’라는 이유로 입원비를 거절했다면 보험사의 설명만 볼 것이 아니라 약관과 실제 치료기록을 함께 비교해야 한다.

같은 항암치료 후 입원이라도 치료 내용과 입원 목적에 따라 보험금 지급 여부는 달라질 수 있다. 혼자 판단하기 어렵다면 합의금24 제휴로펌을 통해 보험계약과 진료자료, 보험사의 지급 거절 사유를 함께 검토해볼 수 있다.

© 합의금24. 무단 전재 및 재배포 금지.