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뇌생식세포종(C71.9) 진단, 방사선치료 후에도 거절된 소아암 진단금 5천만원

뇌생식세포종(C71.9) 진단, 방사선치료 후에도 거절된 소아암 진단금 5천만원

뇌생식세포종 진단

소아 환자는 뇌생식세포종(C71.9) 진단을 받고 입원과 방사선치료를 받았다. 이 질환은 가입한 보험에서 다발성소아암으로 보장하는 뇌의 악성신생물(C71)에 포함된다.

문제는 조직검사다. 내시경 조직검사 결과에는 악성종양 소견이 없다. 하지만 소아 환자는 이후 종양의 위치와 영상검사, 방사선치료 결과 등을 토대로 뇌생식세포종(C71.9)으로 다시 진단받았다. 소아 환자는 암 진단을 받고 실제 방사선치료까지 했지만, 조직검사 결과 때문에 소아암 진단금을 받지 못했다.

드문 소아 뇌종양

뇌와 중추신경계에 발생하는 악성종양은 흔한 암이 아니다. 중앙암등록본부의 2023년 국가암등록통계를 보면 국내에서 새로 발생한 암 28만8,613건 가운데 뇌·중추신경계 암(C71~C72)은 2,011건으로 약 0.7%다.

소아청소년 뇌종양은 종양이 생긴 위치와 종류에 따라 진단 방법도 달라진다. 영상검사나 뇌척수액 검사처럼 조직검사 외의 자료도 진단에 함께 활용된다. 특히 뇌 깊은 부위에 종양이 생기면 조직검사만으로 진단에 필요한 조직을 충분히 확보하기 어려울 수 있다.

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이 사건의 핵심도 여기에 있다. 뇌 기저부에 있는 종양에서 진단에 필요한 조직을 안전하고 정확하게 채취할 수 있는지가 보험금 지급 여부를 가르는 쟁점이 된다.

진단금 5천만원 거절

보험에는 약관에서 정한 다발성소아암으로 최초 진단확정을 받으면 암진단금 5천만원을 지급하는 특별약관이 있다. 소아 환자 측은 뇌생식세포종(C71.9) 진단을 받은 뒤 보험금을 청구했다.

하지만 보험사는 진단금 지급을 거절했다. 약관에는 조직검사 등의 병리학적 검사로 암을 확정하도록 정하고 있는데, 환자의 조직검사 결과에서 악성종양이 확인되지 않았기 때문이다.

보험사는 조직검사가 실제로 가능했고 그 결과 악성종양이 확인되지 않았으므로, 이후의 임상학적 진단만으로는 소아암 진단금 5천만원을 지급할 수 없다고 주장했다.

조직검사의 한계

약관에는 예외도 있다. 조직검사 등에 따른 병리학적 진단이 가능하지 않은 경우에는 임상학적 진단으로 암을 확정할 수 있다. 따라서 이 사건에서는 조직검사를 한 적이 있느냐보다 제대로 된 조직검사가 실제로 가능했느냐가 핵심이다.

환자의 종양은 뇌 기저부에 있었다. 이 부위는 내시경으로 조직을 채취하기 어렵고, 내시경 조직검사 자체도 충분한 조직을 얻지 못해 진단하지 못하는 경우가 있다. 진료기록 감정에서는 최초 조직검사에서 종양 자체가 아니라 주변부 조직을 채취했을 가능성도 제시됐다.

치료 결과도 임상진단을 뒷받침한다. 조직검사 이후 영상검사에서 남아 있던 병변은 방사선치료 후 사라진다. 이런 치료 반응과 MRI 소견은 뇌생식세포종 진단을 뒷받침하는 자료가 된다.

추가 조직검사도 쉽지 않다. 종양의 위치상 제대로 된 조직을 얻기 어렵고, 검사를 강행하면 환자의 생명까지 위협할 수 있다는 의료 의견이 있다. 법원은 적정한 조직검사로 진단에 필요한 조직을 확보하기 어렵거나 검사를 강행하는 것이 부당하다면, 약관에서 말하는 ‘병리학적 진단이 가능하지 않은 경우’에 해당한다고 봤다.

결국 지급된 5천만원

법원은 환자가 받은 임상학적 진단을 보험계약에서 정한 암 진단으로 인정했다. 조직검사를 했다는 사실 하나만으로 임상진단을 배제하지 않고, 검사 부위와 방법의 한계, 영상검사 결과, 방사선치료 반응, 추가 검사의 위험성을 함께 살폈다.

결국 보험사는 소아암 진단금 5천만원 전액과 지연손해금을 지급해야 했다. 조직검사에서 악성종양이 확인되지 않았다는 이유만으로 진단금 지급을 거절할 수는 없다는 판단이다.

이 사건에서는 조직검사 결과 하나보다 왜 악성종양이 확인되지 않았는지, 다른 검사와 치료 결과가 암 진단을 얼마나 뒷받침하는지가 5천만원 지급 여부를 가른다.

진단금 거절 후 대응

암진단금을 청구했는데 조직검사 결과를 이유로 지급을 거절당했다면 진단서의 질병명과 코드만 확인해서는 부족할 수 있다. 가입 당시 약관에서 암을 어떤 방법으로 진단하도록 정하는지, 병리학적 진단이 어려운 경우 어떤 예외를 인정하는지도 함께 살펴야 한다.

특히 조직검사가 어려운 부위의 종양이라면 조직검사 결과뿐 아니라 종양의 위치, 영상검사, 치료 전후 변화, 주치의 소견과 추가 검사 가능성까지 함께 확인할 필요가 있다. 같은 뇌생식세포종(C71.9)이라도 가입한 상품과 약관, 실제 의료자료에 따라 보험금 지급 여부는 달라질 수 있다.

보험사는 약관의 진단 기준을 근거로 보험금을 거절할 수 있지만, 의료 현장에서 모든 암을 같은 방법으로 확진할 수 있는 것은 아니다. 보험사의 거절사유와 약관, 의료자료가 실제로 맞물리는지 혼자 판단하기 어렵다면 합의금24 제휴로펌을 통해 함께 검토해볼 수 있다.

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