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갑상선암 전이 C77, 원발부위 기준조항 설명 안 해 암진단금 4천만원

갑상선암 전이 C77, 원발부위 기준조항 설명 안 해 암진단금 4천만원

갑상선암과 C77 전이

한 보험가입자가 메리츠 갱신형 암진단비(유사암 제외) 특약에 가입한 뒤 갑상선암(C73) 진단을 받았다. 이후 갑상선 전절제술을 받는 과정에서 머리·얼굴·목 림프절의 이차성 악성신생물(C77) 진단도 받았다.

가입자는 C77이 일반암에 해당한다고 보고 암진단금 4천만원을 청구했다. 하지만 보험사는 갑상선암이 림프절로 전이된 것이므로 원발부위인 갑상선암(C73)을 기준으로 보험금을 판단해야 한다며 지급을 거절했다.

보험사가 지급 거절의 근거로 삼은 것은 약관의 ‘원발부위 기준조항’이었다.
이 조항을 적용하면 전이된 부위의 질병코드가 아니라 암이 처음 발생한 부위를 기준으로 보험금 지급 여부를 판단하게 된다.

갑상선암과 전이암

갑상선암은 주변 림프절로 전이되기도 한다. 이때 갑상선암(C73)과 함께 이차성 악성신생물(C77) 코드가 부여될 수 있다.

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보험금에서는 이 두 코드의 관계가 문제가 될 수 있다. 전이된 부위에 별도의 암 코드가 붙었더라도 보험사가 약관의 원발부위 기준을 적용하면 최초 암이 발생한 부위를 기준으로 보험금을 판단하기 때문이다.

이번 사건 역시 C77 진단을 일반암으로 볼 수 있는지, 그리고 보험사가 원발부위 기준조항을 실제 계약에 적용할 수 있는지를 두고 암진단금 4천만원이 걸린 분쟁으로 이어졌다.

암진단금 4천만원

이 사건의 메리츠 갱신형 암진단비(유사암 제외) 특약은 암보장개시일 이후 유사암을 제외한 암으로 진단이 확정되면 최초 1회에 한해 가입금액을 지급하는 내용이었다.

가입자가 청구한 암진단금은 4천만원이었다. 보험사는 C77을 별개의 일반암으로 인정하지 않고 원발부위인 C73을 기준으로 봐야 한다며 지급을 거절했다.

보험사는 C77이 갑상선암이 림프절로 전이되면서 부여된 코드일 뿐이라고 주장했다. 약관의 원발부위 기준조항에 따라 최초 발생 부위인 갑상선암(C73)을 기준으로 보험금을 지급해야 한다는 입장이었다.

따라서 4천만원의 지급 여부는 단순히 C77이라는 진단코드만으로 결정되지 않았다. 보험사가 원발부위 기준조항을 이 계약에 적용할 수 있는지가 핵심이었다.

원발부위 기준조항

법원은 먼저 C77을 단순히 갑상선암의 진행 정도를 나타내는 코드로만 볼 수 없다고 판단했다.

C77은 악성신생물 분류에서 C76~C80에 포함되는 ‘불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물’에 해당한다. 갑상선에서 림프절로 전이됐다는 이유만으로 C77을 갑상선암(C73)의 진행 정도에 불과하다고 볼 수 없다는 것이다.

보험사는 원발부위 기준조항을 근거로 여전히 C73을 기준으로 보험금을 판단해야 한다고 주장했다.

법원은 원발부위 기준조항이 보험금 지급 여부를 결정하는 중요한 약관 내용이라고 봤다. 따라서 보험사가 이 조항을 계약에 적용하려면 가입 당시 계약자에게 그 내용을 제대로 설명했어야 했다.

설명하지 않은 약관

보험사는 계약 당시 상품설명서를 가입자에게 교부했고 자필서명도 받았다. 하지만 법원은 이것만으로 원발부위 기준조항을 제대로 설명했다고 인정하지 않았다.

당시 상품설명서는 총 30면으로 구성돼 있었고 33개 특약에 관한 내용이 들어 있었다. 원발부위 기준조항은 그 가운데 13면에 기재돼 있었다.

가입자의 서명도 해당 조항을 개별적으로 설명받았다는 의미는 아니었다. 상품설명서를 교부받고 설명을 듣고 이해했다는 취지의 서명에 그쳤다.

무엇보다 보험모집인의 증언이 분명했다.

보험모집인은 계약 당시 원발부위 기준조항이 존재하는지도 알지 못했고, 가입자에게 해당 내용을 설명하지도 않았다고 증언했다. 이에 법원은 보험사가 원발부위 기준조항에 대한 설명의무를 이행하지 않았다고 판단했다.

결국 보험사는 이 조항을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없었다.

최종 보험금 4천만원

원발부위 기준조항을 적용할 수 없게 되면서 가입자의 C77 진단에 대한 암진단금 청구가 인정됐다.

보험사는 원발부위 기준조항을 내세워 암진단금 지급을 거절했지만, 해당 조항을 가입자에게 설명하지 않은 사실이 인정됐다. 법원은 보험사에 암진단금 4천만원 전액과 지연손해금을 지급하라고 판결했다.

이번 사건에서 봐야 할 것은 C77 진단만이 아니다. 보험금 지급 범위를 제한하는 약관이 있어도 보험사가 가입 당시 그 내용을 제대로 설명했는지에 따라 실제 적용 여부가 달라질 수 있다.

특히 원발암과 전이암을 구분해 보험금을 달리 지급하는 조항이라면 약관 문구와 함께 계약 당시 어떤 설명을 받았는지도 확인할 필요가 있다.

보험금 거절 후 대응

갑상선암(C73) 진단 후 림프절 전이로 C77 진단까지 받았는데 보험사가 원발부위 기준을 이유로 일반암 진단금 지급을 거절했다면 진단서만 확인해서는 부족할 수 있다.

보험증권과 메리츠 갱신형 암진단비 특약, 보험사가 제시한 지급거절 사유를 먼저 비교해봐야 한다.

원발부위 기준조항이 약관에 어떻게 기재돼 있는지 확인하고, 가입 당시 해당 조항을 실제로 설명받았는지도 살펴볼 필요가 있다.
같은 C77 진단이라도 가입한 상품과 약관, 계약 당시 설명 내용에 따라 보험금 지급 여부는 달라질 수 있다.

보험사의 지급거절 사유와 약관을 직접 비교하기 어렵다면 진단자료와 보험계약 내용을 함께 검토해볼 수 있다. 비슷한 이유로 암진단금 지급을 거절당했다면 합의금24 제휴로펌을 통해 자신의 보험계약에 원발부위 기준조항을 적용할 수 있는지 확인해볼 수 있다.

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