추간판장애(M51)//도수치료 70회//과잉주장 뒤집은//실손보험금 9백만원

도수치료 70회 보험금 거절

요추 및 추간판장애로 치료받던 A씨는 허리 통증과 신경압박 증상을 개선하기 위해 도수치료를 받았다. 이미 44회의 도수치료를 받은 상태였지만 치료를 이어가야 했고, C한방병원과 D병원에서 추가로 70회의 도수치료를 받았다.

문제는 실손보험금을 청구하면서 발생했다. 보험사는 추가로 받은 도수치료가 과잉진료에 해당한다며 보험금 지급을 거절했다. A씨가 청구한 금액은 9,531,920원으로, 치료 횟수의 적정성을 둘러싼 다툼이 953만 원의 보험금 지급 문제로 이어졌다.

44회 초과 과잉진료 주장

보험사는 기존에 시행된 44회의 도수치료까지만 적정한 치료로 인정했다. 이후 추가된 70회에 대해서는 객관적인 치료 효과가 확인되지 않았고, 병변이 호전되거나 향후 상태가 개선됐다는 증거도 부족하다고 주장했다.

특히 A씨가 결국 추간판 제거수술까지 받았다는 점을 문제 삼았다. 도수치료를 반복했는데도 수술이 필요했다는 사실을 근거로 추가 치료가 적정하지 않았다고 본 것이다.

보험사의 주장대로라면 70회의 도수치료에 사용된 9,531,920원은 실손보험에서 보상받기 어려운 금액이 된다. 이를 해결하려면 실제 치료 목적과 효과를 의료자료로 확인하고, 과잉진료 주장에 대응할 근거를 확보해야 했다.

담당 의사 소견서 확보

도수치료의 필요성을 확인하는 데 중요한 자료는 실제 치료를 담당한 의사의 소견서였다. 소견서에는 도수치료가 긴장된 요추부 근육을 이완하고 추간판 탈출증에 따른 신경압박을 해소하기 위해 시행됐다는 내용이 담겨 있었다.

또한 치료 과정에서 지속적인 호전이 있었다는 소견도 확인됐다. 이는 보험사가 주장한 치료 효과 부족에 직접 대응할 수 있는 근거였다.

이처럼 도수치료 보험금이 과잉진료를 이유로 거절됐다면 진단명과 치료 횟수만 확인하는 것으로 끝낼 수 없다. 담당 의사의 소견서와 진료자료에서 치료 목적, 시행 이유, 증상 변화가 어떻게 설명돼 있는지 살펴야 한다.

진료기록감정과 치료 적정성

담당 의사의 소견서에 더해 진료기록감정 결과가 보험금 분쟁의 중요한 전환점이 됐다. 진료기록감정에서는 A씨에게 시행된 도수치료의 횟수와 기간, 치료 정도가 과도하지 않다는 결과가 나왔다.

보험사는 44회 이후의 치료가 과잉진료라고 주장했지만, 진료기록감정은 추가 치료의 적정성을 뒷받침했다. 담당 의사의 치료 목적 및 호전 소견까지 연결되면서 70회의 도수치료가 질병 치료를 위해 시행됐다는 근거가 확보됐다.

보험금 청구 과정에서 중요한 업무도 여기에 있다. 보험사의 지급 거절 근거를 구체적으로 확인하고, 의료자료와 진료기록감정을 통해 치료 횟수와 기간이 적정했는지 입증하는 것이다. 이 자료들이 보험금 지급 여부를 가르는 핵심 근거로 작용했다.

실손보험금 전액 인정

보험사는 A씨에게 실손보험금 9,531,920원 전액을 지급하고, 판결에서 정한 이율에 따른 지연손해금도 지급하도록 하는 결과가 나왔다. 보험사가 지급을 거절했던 치료비가 의료적 근거를 통해 인정된 것이다.

도수치료 횟수가 많다는 이유로 실손보험금 지급을 거절당했다면 보험사의 과잉진료 주장부터 구체적으로 검토해야 한다. 치료 목적과 증상 호전을 뒷받침할 의료자료를 확보하고, 필요한 경우 진료기록감정을 통해 치료의 적정성을 입증하는 대응이 중요하다.

합의금24 제휴 변호사들은 보험금 지급 거절 사유와 의료자료를 검토하고, 진료기록감정 및 보험금 청구 소송에 필요한 대응을 진행할 수 있다. 도수치료비 지급을 거절당해 보험사와 다투고 있다면 청구 가능한 보험금과 입증자료부터 상담을 통해 확인할 필요가 있다.

*같은 상황을 겪는 가족이나 지인에게 전해보세요.