간병보험 장기요양 3등급,//고지의무 위반 지급거절에도//보험금 3천만원

장기요양 3등급 3천만원

A씨는 현대해상화재보험의 무배당100세 시대 간병보험 기본플랜에 가입하고 남편을 피보험자로 정했다. 보험계약에서는 남편이 국민건강보험공단으로부터 장기요양 3등급 판정을 받으면 기본 가입금액 2,000만원과 장기요양간병지원금을 지급하도록 정하고 있었다.

장기요양간병지원금은 월 20만원씩 60회, 총 1,200만원이었다. 남편이 알츠하이머병으로 장기요양 3등급 판정을 받으면서 A씨가 청구할 수 있는 보험금은 기본 가입금액을 포함해 총 3,200만원이 됐다.

과거 입원 고지의무 위반

보험사는 가입 전 남편의 두 차례 입원 기록을 문제 삼았다. A씨가 보험 청약 당시 최근 5년 이내 입원 등의 의료행위를 받았는지를 묻는 질문에 ‘아니오’라고 답했다는 이유였다.

이를 계약 전 알릴 의무 위반으로 판단한 보험사는 보험계약 해지를 통보하고 3,200만원의 보험금 지급도 거절했다.

쟁점은 과거에 입원한 적이 있다는 사실 자체보다 그 입원이 청약 당시 반드시 알려야 할 내용이었는지에 있었다.

검사 목적 입원 판단

첫 번째 입원은 물체를 구별하거나 책을 읽기 어려운 증상의 원인을 확인하기 위한 것이었다. 신경계 질환 여부를 검사했지만 뚜렷한 이상소견이 확인되지 않았고, 며칠 뒤 약을 처방받아 퇴원했다.

두 번째 입원도 사물이 선명하게 보이지 않는 증상을 확인하기 위한 검사 과정이었다. 뇌 MRI 검사를 받았지만 특이소견이 발견되지 않았고 이후 약을 처방받아 퇴원했다.

두 차례 모두 질환 치료보다 증상의 원인을 찾기 위한 검사 성격이 강했고, 마지막 입원 이후 보험에 가입하기 전까지 다시 입원 치료를 받은 사실도 확인되지 않았다. 청약서의 질문 내용까지 함께 살펴본 결과 이러한 검사 목적의 입원은 고지대상으로 보기 어렵다고 판단됐다.

A씨가 입원 사실을 고의로 숨겼거나 중대한 과실로 알리지 않았다고 볼 근거도 인정되지 않았다. 결국 보험사가 주장한 고지의무 위반에 따른 계약 해지는 받아들여지지 않았다.

간병보험 3천만원 지급

보험계약 해지가 인정되지 않으면서 장기요양 3등급에 따른 보험금 지급도 그대로 유지됐다. A씨는 기본 가입금액 2,000만원과 장기요양간병지원금 1,200만원을 합한 3,200만원을 받을 수 있게 됐다.

지급거절에 대응하는 과정에서는 가입 당시 질문표와 과거 의료기록을 함께 확인하는 작업이 중요했다. 당시 입원 목적과 기간, 검사결과, 퇴원 후 치료 내용까지 맞춰봐야 보험사가 주장하는 고지의무 위반이 실제로 성립하는지 판단할 수 있었다.

간병보험금이 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 거절됐다면 보험사의 해지 통보만 보고 끝내기보다 청약서와 당시 의료자료, 검사결과를 함께 검토해야 한다. 합의금24 제휴 변호사들과 지급거절 근거와 필요한 자료를 확인해 보험금 청구와 대응을 이어갈 수 있다.

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