갑상선암(C73) 보험금//30%만 지급 후,//C77.9 일반암 인정//최종 진단금 2천만원

C77.9 일반암 진단금 청구

A씨는 무배당 멀티플러스 종합보험에 가입한 뒤 갑상선암 C73과 림프절 전이 C77.9를 진단받았다. 보험사는 갑상선암 지급기준을 적용해 진단비 900만원과 수술비 60만원, 모두 960만원을 지급했다.

A씨는 여기서 보험금 지급이 끝난 것으로 보지 않았다. 약관은 C73을 일반암에서 제외해 갑상선암으로 따로 정하고 있었지만, C77.9는 같은 제외대상에 들어 있지 않았기 때문이다.

그래서 C77.9에 대해서는 갑상선암의 30% 지급기준이 아니라 일반암 진단비를 적용해야 한다고 주장했다. 이미 받은 금액이 있어도 일반암 기준으로 다시 계산하면 추가로 받을 보험금이 남는다는 입장이었다.

갑상선암 전이로 본 C77.9

보험사는 C77.9를 별도의 일반암으로 인정하지 않았다. 갑상선암이 림프절로 퍼진 결과일 뿐 새로운 암이 발생한 것은 아니므로, 보험금 역시 원래 갑상선암을 기준으로 계산해야 한다고 봤다.

이 해석을 따르면 C77.9는 보험금 종류를 바꾸는 진단이 아니라 전이 상태를 표시하는 코드에 그친다. 따라서 갑상선암 기준으로 지급한 960만원 외에 일반암 보험금을 더 지급할 이유가 없다는 것이 보험사의 주장이다.

C73 제외, C77 일반암 인정

법원은 갑상선암이 어떻게 전이됐는지보다 보험계약에서 암을 어떤 기준으로 나누고 있는지를 먼저 살폈다. 약관은 한국표준질병사인분류를 기준으로 암을 정하면서 C73 갑상선의 악성신생물은 일반암에서 제외하고 별도의 갑상선암으로 구분했다.

반면 C77은 일반암에서 제외한다는 규정이 없었다. 갑상선암이 림프절로 전이된 경우 C73과 함께 C77 계열 진단이 가능하고, A씨에게도 C77.9가 인정된 만큼 이를 C73과 똑같이 취급해 일반암 보험금을 배제할 근거가 부족하다고 판단했다.

보험금 차이는 진단비에서 가장 크게 나타났다. 일반암 진단비 3,000만원에서 이미 받은 갑상선암 진단비 900만원을 빼면 추가 진단비는 2,100만원이다. 수술비도 일반암 기준은 200만원이지만 먼저 지급된 금액은 60만원이었다. 남은 수술비 140만원까지 더하면 추가로 지급할 보험금은 총 2,240만원이 된다.

결과적으로 갑상선암 기준에서는 진단비와 수술비를 합쳐 960만원만 지급됐지만, C77.9가 일반암 지급대상으로 인정되면서 금액이 다시 계산됐다. 진단비 차액 2,100만원과 수술비 차액 140만원이 더해져 최종 추가 보험금은 2,240만원이 됐다.

추가 진단금 청구 검토

갑상선암 진단비를 가입금액의 일부만 지급받았다면 먼저 왜 그 비율이 적용됐는지 약관에서 확인해야 한다. 그다음 C73 외에 C77 계열 전이 진단이 있는지 의료자료를 확인하고, 가입 당시 약관에서 해당 코드가 일반암 범위에 포함되는지 대조해야 한다.

보험사가 지급한 금액도 진단비와 수술비를 나눠 다시 계산할 필요가 있다. 일반암 가입금액과 기존 지급액을 항목별로 비교해야 실제로 추가 청구할 수 있는 차액이 드러난다.

이처럼 진단코드와 약관 해석이 보험금 액수를 바꾸는 경우에는 의료자료만 보거나 지급내역만 보는 것으로 부족하다. 합의금24 제휴 변호사들은 가입 당시 약관과 보험증권, 진단자료와 기존 지급내역을 함께 검토해 추가 청구액을 계산하고 보험사 대응과 보험금 청구, 필요한 경우 소송까지 이어갈 수 있다.

*같은 상황을 겪는 가족이나 지인에게 전해보세요.