인후두암 장기입원,//암 직접치료 인정//추가보험금 4천만원

인후두암 장기입원 청구

A씨가 보험수익자로 가입한 암보험에는 암의 치료를 직접 목적으로 4일 이상 계속 입원하면 최초 3일을 제외한 입원일수에 하루 20만원의 암입원급여금을 지급하는 내용이 있었다. 피보험자는 인후두 부위에 발생한 각화성 편평세포암을 진단받고 항암화학요법과 방사선치료를 받았다.

치료 과정에서 인후염과 경부통증, 연하곤란이 계속됐다. 음식물을 삼키기 어려워 영양공급이 제대로 되지 않았고 전신기능도 떨어져 항생제와 약물치료, 통증치료, 연하재활치료 등이 이어졌다.

입원기간은 모두 281일이었다. 암입원급여금은 최초 3일을 제외한 278일이 지급대상이므로, 하루 20만원을 적용하면 총 5,560만원이 된다. A씨는 이 장기입원이 암과 직접 연결된 치료였기 때문에 전체 기간에 대한 암입원급여금을 받아야 한다고 봤다.

후유증 치료라며 감액

보험사는 장기간의 입원 전체를 암의 직접 치료 목적으로 보지 않았다. 항암치료와 방사선치료 이후 이어진 입원은 암 자체를 치료한 것이 아니라 치료 후 발생한 인후염, 경부통증, 연하곤란 같은 후유증이나 합병증을 완화하기 위한 치료라는 입장이었다.

이미 보험금 일부가 지급된 상태였지만, 281일 전체가 지급대상으로 인정되지 않으면서 보험금 차이가 크게 벌어졌다. 하루 지급액이 20만원인 계약에서는 인정되는 입원일수가 수십 일만 달라져도 최종 보험금이 수백만원, 수천만원씩 달라진다.

핵심은 입원기간에 어떤 증상을 치료했고, 그 증상이 암과 어떤 관계가 있었는지였다.

281일 직접치료 인정

담당 의료진은 암으로 경부통증과 연하곤란이 발생했고, 이 때문에 영양공급이 제대로 되지 않아 전신기능이 저하됐으며 해당 증상을 치료하기 위해 입원이 필요했다는 취지의 소견을 밝혔다. 장기입원 중 시행된 항생제 치료와 약물치료, 통증중재술, 연하재활치료도 이러한 증상을 치료하기 위한 과정이었다.

이 의료자료와 치료내용을 바탕으로 경부통증과 연하곤란 등은 단순히 치료가 끝난 뒤 남은 후유증이 아니라 암 또는 암의 성장으로 직접 발생한 중대한 증상으로 인정됐다. 결국 총 281일의 입원이 암의 직접 치료 목적 입원으로 인정됐다.

보험금 계산은 명확해졌다. 281일에서 최초 3일을 제외하면 278일이고, 여기에 하루 20만원을 적용하면 암입원급여금은 5,560만원이다.

이미 지급된 보험금을 제외하고 A씨가 추가로 받을 보험금은 40,984,161원으로 정해졌다.

추가보험금 청구 검토

암입원급여금이 일부만 지급됐다면 입원일수만 다시 계산해서는 부족하다. 가입한 보험의 약관에서 어떤 입원을 지급대상으로 정하고 있는지 확인하고, 실제 입원기간에 어떤 치료가 이루어졌는지 의료자료와 함께 맞춰봐야 한다.

특히 보험사가 후유증이나 합병증 치료를 이유로 일부 입원기간을 제외했다면 암과 해당 증상의 연결이 핵심이 된다. 진단내용, 입원기록, 치료내용, 담당 의료진의 소견을 확인해 암 때문에 발생한 증상을 치료한 기간인지 정리해야 실제 지급대상 입원일수와 추가보험금을 계산할 수 있다.

이 과정에서는 보험증권과 약관 확인, 기존 보험금 지급내역 계산, 병원별 의료자료 검토, 암과 증상 사이의 연결 확인, 추가보험금 청구와 보험사 대응이 함께 이루어져야 한다. 지급 여부나 금액을 두고 분쟁이 계속되면 소송에서 어떤 자료로 직접치료 목적의 입원을 입증할지도 준비해야 한다.

합의금24 제휴 변호사들은 암입원급여금이 일부만 지급된 경우 약관과 의료자료, 기존 지급내역을 함께 검토해 추가로 청구할 보험금이 있는지 확인하고, 보험사 대응과 필요한 소송 절차까지 이어서 검토할 수 있다.

*같은 상황을 겪는 가족이나 지인에게 전해보세요.