직장 유암종(C20),//경계성종양//6백만원 지급 후//추가 보험금 2천만원

직장 유암종 C20 진단

A씨는 직장 내시경적 점막절제술을 받은 뒤 조직검사를 받았다. 종양은 최대 0.2cm였고 유사분열은 거의 없었으며 림프 침윤도 확인되지 않았다.

병리검사 결과를 토대로 담당 의사는 직장의 악성신생물 C20으로 진단했다. 가입한 보험은 일반암 진단 확정 시 3천만원을 지급하는 상품이었기 때문에 이에 맞춰 보험금을 청구했다.

경계성종양 6백만원 지급

보험사는 이 유암종을 일반암이 아닌 경계성종양으로 판단했다. 당시 적용되는 제6차 한국표준질병사인분류에서는 불확실한 악성 잠재성의 유암종은 M8240/1, 충수를 제외한 다른 부위의 상세불명 유암종은 M8240/3으로 구분하고 있었다.

어느 분류를 적용하느냐에 따라 D37.5 경계성종양과 C20 악성신생물로 결과가 달라졌다. 보험사는 전자를 적용해 6백만원을 지급했고, 질병분류가 보험금 분쟁의 핵심이 됐다.

보험금 2,400만원 추가 지급

제6차 분류에서 말하는 불확실한 악성 잠재성의 구체적인 범위는 명확하지 않았고, 작은 직장 유암종의 분류에 대해서도 의견이 나뉠 수 있었다.

이때 중요하게 인정된 것은 병리검사 결과를 토대로 환자를 직접 진료한 담당 의사의 판단이었다. 담당 의사는 병리검사 결과와 진료 내용을 바탕으로 C20으로 진단했고, 법원은 이 판단을 받아들였다. 병리검사에 기초한 임상의사의 진단도 약관상 암 진단확정으로 인정됐다.

결국 일반암 보험금이 인정되면서 이미 지급받은 금액을 제외한 2천4백만원을 추가로 받을 수 있었다.

약관과 병리자료 확인

직장 유암종 보험금은 진단서의 질병코드만 보고 판단하기보다 가입 당시 약관과 적용되는 한국표준질병사인분류를 함께 확인해야 한다. 병리보고서의 조직학적 진단과 담당 의사의 최종 진단이 어떻게 연결되는지도 중요하다.

보험사가 경계성종양으로 지급했다면 지급사유와 적용한 분류기준을 확인한 뒤 약관상 일반암 보험금과 차이가 있는지 계산해야 한다. 병리보고서, 진단내용, 보험증권과 지급내역을 함께 검토해야 추가청구 가능 여부를 구체적으로 판단할 수 있다.

합의금24 제휴 변호사들은 이런 자료를 검토해 적용 약관과 질병분류를 확인하고, 추가 보험금 계산과 보험사 심사 대응, 필요한 법적 절차까지 이어서 검토할 수 있다.

*같은 상황을 겪는 가족이나 지인에게 전해보세요.