무릎 후유장해 지급률,//운동범위부터//장해보험금까지

무릎 골절이나 인대손상, 수술 이후 관절 기능이 충분히 회복되지 않으면 후유장해 보험금의 대상이 될 수 있다. 무릎은 다리의 3대 관절 가운데 하나로, 치료 후 남은 운동범위와 관절의 불안정성, 인공관절 여부 등을 가입한 보험의 장해분류표에 대입해 지급률을 판단한다.

무릎 후유장해 지급률 기준

KB손해보험 「KB 다이렉트 플러스 운전자보험(무배당)(24.04)」 약관에서 무릎관절은 엉덩이관절, 발목관절과 함께 ‘다리의 3대 관절’에 포함된다. 관절 하나에 남은 기능장해는 다음 네 단계로 구분한다.

· KB 다이렉트 플러스 운전자보험(무배당)(24.04) 약관 (링크)

무릎은 운동범위 제한뿐 아니라 관절의 동요성도 별도 판정요소다. 약관에서도 다리 관절기능장해를 관절운동범위와 무릎관절의 동요성 등으로 평가하도록 규정한다.

관절운동범위와 장해율

운동범위 제한으로 평가할 때는 정상적인 무릎 움직임이 얼마나 남았는지를 본다. 약관상 운동범위가 정상의 1/4 이하로 제한되면 심한 장해, 1/2 이하이면 뚜렷한 장해, 3/4 이하이면 약간의 장해에 해당한다. 완전강직은 관절 기능을 완전히 잃은 상태로 평가한다.

무릎은 주로 굽히고 펴는 운동범위를 측정한다. 정상 무릎은 완전히 펴진 상태를 0도로 보고 약 150도까지 굽힐 수 있는 범위를 기준으로 평가한다. 국가법령정보센터에 공개된 사건에서도 정상 무릎 운동범위를 굴곡 150도, 신전 0도로 두고 실제 측정범위와 비교했다.

정상 운동범위 150도를 기준으로 하면 3/4은 112.5도, 1/2은 75도, 1/4은 37.5도다. 무릎이 어느 정도까지 굽혀지고 펴지는지를 측정해 약관의 장해구간과 대조하게 된다.

무릎 불안정성과 십자인대 손상

무릎은 운동각도가 비교적 잘 남아 있어도 인대손상으로 관절이 흔들리는 장해가 남을 수 있다. 전방십자인대나 후방십자인대가 손상되면 경골이 앞뒤로 밀리는 전방·후방 동요가 나타날 수 있다.

약관은 스트레스 엑스선 검사에서 정상측과 비교해 증가된 동요가 15mm 이상이면 심한 장해, 10mm 이상이면 뚜렷한 장해, 5mm 이상이면 약간의 장해로 구분한다. 동요장해는 정상측 무릎과 손상된 무릎을 비교해 증가한 수치로 평가한다.

실제 전방십자인대 손상 사건에서도 스트레스 방사선 검사와 KT-2000 검사가 사용됐다. 한 사건에서는 전방십자인대 재건술 이후에도 무릎의 전방불안정성이 남아 스트레스 검사에서 약 15mm, 다른 검사에서는 14.8mm와 11.8mm 수준의 동요가 측정됐고, KT-2000 결과와 함께 장해 정도를 판단했다.

KT-2000은 무릎에 일정한 힘을 가해 경골이 앞쪽으로 얼마나 이동하는지를 측정하는 장비다. 좌우 무릎의 이동 차이를 수치로 확인할 수 있어 십자인대 손상 후 남은 관절 불안정성을 평가하는 데 사용된다.

인공관절과 장해판정

무릎관절에 인공관절을 삽입한 경우도 약관상 관절기능장해 항목으로 평가한다. 앞서 본 약관에서는 관절 하나에 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우를 ‘심한 장해’에 해당하는 항목으로 규정한다.

무릎 인공관절 치환술을 받았다면 가입 당시 장해분류표에서 인공관절 치환을 어떤 지급률로 규정하고 있는지 확인한다.

실제 보험금 청구서류에서도 인공관절은 별도 항목으로 다뤄진다. 일반적인 후유장해진단서와 달리 인공관절 치환은 치환일자와 부위가 기재된 진단서나 수술기록으로 청구할 수 있도록 안내하는 보험사도 있다.

장해진단서와 운동각도

측정한 운동각도와 관절상태는 후유장해진단서에 반영된다. 삼성생명의 「사고보험금 청구서류 안내」에서는 후유장해 보험금 청구 시 후유장해진단서를 요구하고, 팔·다리 관절장해에는 AMA 방식의 운동각도와 정상운동각도를 함께 기재하도록 안내한다. 인공관절치환은 치환일자와 부위를 적도록 구분해 두고 있다.

· 삼성생명 사고보험금 청구서류 안내 (링크)

무릎 관절장해에서는 운동각도와 함께 수술기록, 영상검사, 인대손상 여부와 동요검사 결과가 지급률 판단자료가 된다. 전방십자인대 재건술이나 반월상연골판 수술을 받은 경우에는 수술 후 현재 무릎 기능이 어느 정도 남았는지를 확인할 수 있는 자료까지 연결된다.

무릎 장해판정 병원과 진료과

무릎 후유장해는 의료기관에서 현재 남은 관절 기능과 불안정성을 검사한 뒤 후유장해진단서를 발급받는다. 보험사 청구안내에서도 후유장해진단서는 의료기관에서 발급받도록 하고 있다.

무릎 골절, 십자인대·측부인대 손상, 반월상연골판 손상, 인공관절과 같은 장해는 정형외과가 중심이 된다. 관절운동범위와 근력, 보행기능까지 함께 평가할 필요가 있으면 재활의학과에서도 기능평가를 할 수 있다.

수술받은 병원에는 MRI, 수술기록, 경과기록과 이전 관절상태가 남아 있어 장해판정의 기초자료로 활용할 수 있다. 다른 병원에서 장해진단을 받는 경우에도 기존 MRI와 수술기록, 진료기록, 최근 관절운동범위와 동요검사 결과를 함께 준비하게 된다.

십자인대 손상처럼 불안정성이 쟁점이면 일반 엑스선보다 스트레스 엑스선이나 KT-2000 같은 검사가 추가될 수 있다. 실제 장해 사건에서도 검사방법에 따라 동요수치가 달라져 여러 의료기관의 검사결과와 신체감정을 함께 비교한 사례가 있다.

장해지급률과 보험금 계산

무릎의 장해상태가 가입한 약관의 어느 단계에 해당하는지 결정되면 해당 지급률을 후유장해 보험가입금액에 적용한다.

후유장해 보험가입금액이 1억원이고 무릎관절의 뚜렷한 장해로 지급률 10%가 인정되면 장해보험금은 1,000만원이다. 같은 지급률에서 가입금액이 2억원이면 2,000만원이다.

후유장해 보험금 = 후유장해 보험가입금액 × 장해지급률

같은 무릎이라도 운동범위 제한으로 장해가 인정되는 경우와 십자인대 손상에 따른 동요장해, 인공관절 치환으로 인정되는 경우는 판단자료가 다르다. 최종 지급률은 가입 당시 장해분류표와 실제 의료검사 결과를 연결해 정해진다.

약관·의료자료와 보험금 청구

무릎 후유장해 청구에는 보험증권과 가입 당시 약관, 후유장해진단서, 관절운동범위 측정결과, MRI와 수술기록 등이 사용된다. 십자인대 손상으로 불안정성이 남았다면 스트레스 엑스선이나 KT-2000 등의 관절동요 검사결과가 추가된다.

장해분쟁은 실제 측정값 자체에서도 발생한다. 같은 무릎에 대해 스트레스 방사선 검사, KT-2000, 이학적 검사에서 서로 다른 동요수치가 나오면 어떤 검사결과를 장해판정에 적용할지가 쟁점이 될 수 있다.

합의금24 제휴 변호사는 보험증권과 가입 당시 장해분류표를 확인하고, 후유장해진단서와 MRI·수술기록·관절운동범위·동요검사 자료를 함께 검토한다. 보험사가 적용한 장해항목이나 지급률에 이견이 생기면 의료자료와 약관을 기준으로 보험금 지급 여부와 금액을 다시 판단하고, 보험사와의 분쟁 및 필요한 경우 소송까지 진행한다.

*같은 상황을 겪는 가족이나 지인에게 전해보세요.