척추 후유장해 지급률,//압박골절부터//장해보험금까지

척추 압박골절이나 탈구, 고정술 이후 척추에 변형이나 운동장해가 남으면 후유장해 보험금의 대상이 될 수 있다. 척추는 관절처럼 단순히 몇 도 움직이는지만 보는 것이 아니라, 척추체 압박률과 변형 정도, 유합·고정된 척추체 수, 추간판탈출증으로 남은 신경장해 등을 가입한 보험의 장해분류표에 대입해 지급률을 판단한다.

척추 후유장해 지급률 기준

KB손해보험 「KB 다이렉트 플러스 운전자보험(무배당)(24.04)」 약관은 척추 장해를 운동장해, 기형장해, 추간판탈출증으로 인한 신경장해로 나눈다.

· KB 다이렉트 플러스 운전자보험(무배당)(24.04) 약관 (링크)

같은 척추 부상이라도 적용되는 장해항목이 다르다. 압박골절로 척추체가 찌그러져 남으면 기형장해, 골절이나 탈구 때문에 여러 척추체를 유합·고정했다면 운동장해, 추간판탈출증 이후 신경학적 이상이 남았다면 신경장해 기준을 적용한다.

척추 압박률과 기형장해

척추 압박골절은 골절된 척추체의 앞쪽 높이가 얼마나 줄었는지를 측정한다. 약관에서는 골절된 척추체 위·아래의 정상 척추체 전방 높이 평균과 비교해 감소한 비율을 압박률로 정한다.

한 개 척추체의 압박률이 20% 이상이면 약간의 기형, 40% 이상이면 뚜렷한 기형, 60% 이상이면 심한 기형 기준에 해당한다. 같은 운동단위 안에서 여러 척추체가 골절된 경우에는 압박률을 합산하며, 합계 40% 이상은 약간의 기형, 60% 이상은 뚜렷한 기형, 90% 이상은 심한 기형 기준에 해당한다.

예를 들어 제1요추 압박골절 후 압박률이 45%로 측정됐다면 이 약관 기준에서는 ‘뚜렷한 기형’의 수치구간에 들어간다. 최종 장해판정에서는 골절부위와 영상자료, 기존 척추질환 여부까지 함께 확인한다.

척추의 휘어진 정도도 기형장해 기준이 된다. 골절이나 탈구 이후 전만·후만 변형이 15도 이상이거나 측만 변형이 10도 이상이면 뚜렷한 기형, 전만·후만 변형이 35도 이상이거나 측만 변형이 20도 이상이면 심한 기형 기준에 해당한다. 만곡 변화는 Cobb 각도와 같은 객관적 측정방법을 이용한다.

유합술·고정술과 운동장해

척추 운동장해는 허리를 앞으로 얼마나 숙일 수 있는지만 측정하는 방식과 다르다. 이 약관에서는 골절이나 탈구 때문에 몇 개의 척추체가 유합 또는 고정됐는지가 핵심 기준이다.

두 개의 척추체를 유합하거나 고정한 상태는 약간의 운동장해로 지급률 10%, 세 개를 유합 또는 고정한 상태는 뚜렷한 운동장해로 30%, 네 개 이상을 유합 또는 고정한 상태는 심한 운동장해로 40% 기준에 해당한다. 상위 경추는 두개골·제1경추·제2경추의 고정범위와 CT상 전위 여부를 별도로 판정한다.

따라서 척추 수술을 했다는 사실만으로 지급률이 정해지는 것이 아니라, 골절이나 탈구로 인해 실제 어느 척추체가 유합·고정됐는지를 수술기록과 영상으로 확인해야 한다.

추간판탈출증과 신경장해

추간판탈출증은 압박골절의 기형장해와 다른 기준을 적용한다. 약관에서는 CT나 MRI에서 추간판탈출증이 확인되고 저린감이나 방사통 같은 신경자극 증상의 원인이 확인되는 경우를 추간판탈출증 장해평가 대상으로 본다. 수술이나 시술 후 6개월 이상 경과한 뒤 신경장해를 평가하도록 규정하고 있다.

추간판탈출증이 영상에서 확인되고 신경생리검사에서 명확한 신경근병증이 지속되면 약간의 신경장해 기준이 적용될 수 있다. 한 마디를 수술한 뒤에도 신경근병증과 불완전 마비가 남으면 뚜렷한 신경장해, 두 마디 이상을 수술한 뒤에도 마미신경증후군과 하지의 현저한 마비 또는 대소변장해가 남은 경우에는 심한 신경장해 기준을 적용한다.

이 약관에서는 추간판탈출증을 운동장해나 기형장해로 평가하지 않는다. 같은 허리 통증이라도 압박골절 후 척추체 변형이 남은 경우와 추간판탈출증 후 신경증상이 남은 경우는 적용하는 장해항목부터 다르다.

장해진단서와 수술부위

실제 청구에서는 장해분류표뿐 아니라 장해진단서에 어떤 내용이 기록되는지가 중요하다. 삼성생명의 「사고보험금 청구서류 안내」에서는 후유장해 보험금 청구에 후유장해진단서를 요구하고, 척추장해는 가입시기에 따라 필요한 기재사항을 구분하고 있다.

2005년 4월 1일 이전 기준은 AMA 방식의 운동각도와 정상운동각도를 기재하도록 하고, 이후 기준은 추체간 유합술 또는 고정술을 시행한 부위를 기재하도록 안내한다. 1999년 2월 1일 이후 추간판탈출증 장해는 후유증상이 명시된 후유장해진단서를 요구한다.

· 삼성생명 사고보험금 청구서류 안내 (링크)

이 차이는 척추 후유장해에서 가입시기가 중요한 이유를 보여준다. 같은 고정술을 받았더라도 어느 시기의 장해분류표를 적용하는지에 따라 필요한 판정자료와 평가방법이 달라질 수 있다.

척추 장해판정 병원과 진료과

척추 압박골절이나 고정술 후 장해는 정형외과 또는 신경외과에서 주로 평가한다. 수술받은 병원에는 골절 당시 CT·MRI, 수술기록, 금속고정 범위와 치료경과가 남아 있어 장해판정의 기본자료가 된다.

다른 병원에서 장해진단을 받는 경우에는 사고 당시 영상, 수술기록지, 퇴원기록, 최근 X-ray·CT·MRI 등을 함께 가져가는 것이 중요하다. 압박골절이라면 척추체 높이와 압박률, 고정술을 받았다면 유합 또는 고정된 척추체 범위, 추간판탈출증이라면 MRI와 신경생리검사 결과가 각각 장해항목을 판단하는 자료가 된다.

실제 장해 사건에서도 CT와 X-ray를 통해 척추체 압박률, 고정 범위, 척추 만곡 등을 확인한다. 국가법령정보센터에 공개된 사건에서는 제11흉추 압박률 13%와 요추 여러 분절의 고정술에 따른 운동제한을 각각 평가한 사례가 있다.

· 국가법령정보센터 척추장해 관련 판례 (링크)

장해지급률과 보험금 계산

척추 장해가 가입한 약관의 어느 항목에 해당하는지 결정되면 해당 지급률을 후유장해 보험가입금액에 적용한다.

후유장해 보험가입금액이 1억원이고 척추의 뚜렷한 기형으로 지급률 30%가 인정되면 장해보험금은 3,000만원이다. 약간의 기형으로 15%가 인정되면 같은 가입금액에서 1,500만원이다.

후유장해 보험금 = 후유장해 보험가입금액 × 장해지급률

척추 장해는 지급률 차이도 크다. 같은 척추 압박골절이라도 압박률이 약관상 어느 구간에 들어가는지에 따라 15%, 30%, 50%로 달라질 수 있고, 유합·고정 범위에 따른 운동장해는 10%, 30%, 40%로 구분된다.

약관·영상자료와 보험금 청구

척추 후유장해 청구에는 보험증권과 가입 당시 약관, 후유장해진단서, X-ray·CT·MRI, 수술기록 등이 사용된다. 압박골절이면 압박률과 만곡 변형, 고정술이면 고정된 척추체 수, 추간판탈출증이면 영상검사와 신경생리검사 결과가 각각 핵심 자료가 된다.

척추는 기존 퇴행성 병변도 지급률 판단에 영향을 줄 수 있다. 약관은 기존 퇴행성 병변이 있는 경우 사고가 증상을 악화시킨 부분에 대한 관여도를 산정해 평가하도록 규정한다. 실제 보험금 사건에서도 기존 척추장해의 기여도를 반영해 지급률을 다시 계산한 사례가 있다.

합의금24 제휴 변호사는 보험증권과 가입 당시 장해분류표를 확인하고, 장해진단서와 X-ray·CT·MRI, 수술기록, 압박률 및 고정범위 자료를 함께 검토한다. 보험사가 적용한 기형장해·운동장해·신경장해 항목이나 지급률에 이견이 생기면 의료자료와 약관을 기준으로 보험금 지급 여부와 금액을 다시 판단하고, 보험사와의 분쟁 및 필요한 경우 소송까지 진행한다.

*같은 상황을 겪는 가족이나 지인에게 전해보세요.