신경계 후유장해 지급률,//일상생활 제한부터//장해보험금까지

뇌손상이나 척수손상, 말초신경손상 이후 마비나 보행장애, 손 기능 저하, 인지기능 변화가 남으면 신경계 후유장해 보험금의 대상이 될 수 있다. 신경계 장해는 특정 관절의 운동각도 하나로 판단하지 않고, 손상 이후 이동·식사·배변·목욕·옷 입기 같은 일상생활 기능이 얼마나 제한됐는지를 약관의 장해분류표에 대입해 지급률을 판단한다.

신경계 후유장해 지급률 기준

KB손해보험 「KB 다이렉트 플러스 운전자보험(무배당)(24.04)」 약관에서는 신경계·정신행동을 별도의 신체부위로 분류한다. 뇌, 척수 또는 말초신경계 손상으로 일상생활 기본동작 가운데 하나 이상이 제한되면 신경계 장해에 해당하고, 지급률은 제한 정도에 따라 10~100% 범위에서 정한다.

· KB 다이렉트 플러스 운전자보험(무배당)(24.04) 약관 (링크)

신경계 장해는 팔이나 다리처럼 손상 부위 자체보다 손상 이후 남은 기능제한이 지급률을 결정한다. 같은 뇌손상이라도 혼자 걷고 식사할 수 있는 경우와 휠체어나 타인의 도움이 필요한 경우는 지급률이 크게 달라질 수 있다.

ADLs와 일상생활 제한

약관에서 사용하는 ADLs는 일상생활 기본동작을 뜻한다. 신경계 장해에서는 이동동작, 음식물 섭취, 배변·배뇨, 목욕, 옷 입고 벗기 등 다섯 가지 기능을 각각 평가하고, 제한 정도에 해당하는 지급률을 적용한다.

이동동작은 신경계 장해에서 지급률 차이가 특히 크게 나타난다. 다른 사람의 지속적인 도움 없이는 방 밖으로 나갈 수 없거나 휠체어 이동에도 계속 도움이 필요한 상태는 40%, 혼자 휠체어 이동은 가능하지만 보행할 수 없는 상태는 30%, 목발이나 워커 없이는 독립보행이 불가능하면 20%, 독립보행은 가능하지만 난간 없이 계단을 이용하지 못하거나 평지 100m 이상 걷기 어려우면 10%로 평가한다.

음식물 섭취에서도 튜브를 통한 영양공급이 필요한 상태는 20%, 수저 사용이 불가능해 계속 도움이 필요한 상태는 15%, 젓가락 사용이 불가능해 부분적인 도움이 필요한 상태는 10% 등으로 세분화된다. 배변·배뇨, 목욕, 옷 입고 벗기도 타인의 도움이 어느 정도 필요한지에 따라 각각 지급률이 정해진다.

이렇게 계산한 ADLs 지급률이 10% 미만이면 해당 약관에서는 신경계 장해의 보장대상으로 인정하지 않는다.

뇌손상과 인지·행동장해

외상성 뇌손상이나 뇌졸중 이후에는 편마비 같은 운동기능 저하뿐 아니라 기억력, 판단력, 행동조절과 같은 정신행동 기능의 장해가 함께 남을 수 있다. 정신행동장해는 신경계 장해와 구분해 10%, 25%, 50%, 75%, 100% 단계로 평가하고, 치매는 CDR 척도를 별도로 사용한다.

정신행동장해는 사고 직후 바로 확정하는 구조가 아니다. 뇌의 질병이나 상해 이후 원칙적으로 18개월이 지난 뒤 판정하고, 장해판정 직전 1년 이상 정신건강의학과의 전문적인 치료를 받은 뒤에도 장해가 고착돼 있어야 한다. 의식상실이 1개월 이상 지속된 경우에는 수상 후 12개월이 경과한 뒤 판정할 수 있도록 별도 기준을 둔다.

뇌손상으로 말하는 기능이나 씹는 기능의 장해가 함께 발생한 경우에도 각각의 지급률을 모두 단순 합산하지 않는다. 약관은 뇌·중추신경계 손상으로 발생한 언어장해나 씹는 기능장해를 신경계·정신행동 장해와 비교해 높은 지급률 하나를 인정하도록 규정한다.

척수손상과 마비장해

척수손상에서는 사지마비, 하지마비, 편측의 근력저하와 함께 보행이나 손 사용능력의 제한이 나타날 수 있다. 이때 팔이나 다리가 얼마나 움직이는지만 따로 보는 것이 아니라 신경계 손상에서 파생된 여러 기능제한을 함께 평가한다.

국가법령정보센터에 공개된 장해등급 사건에서도 뇌경색 후 좌측편부전마비로 팔과 다리 기능장해가 나타난 경우 이를 각각 별개의 관절장해로 평가하기보다 신경계통 기능장해로 종합평가해야 한다고 판단했다. 판결은 신체 각 부위의 증상이 노동능력과 일상생활, 필요한 간병 정도에 미치는 영향을 함께 고려해야 한다고 설명했다.

· 국가법령정보센터 신경계 장해 관련 판례 (링크)

보험약관에서도 뇌손상·척수손상 등 신경계 질환은 발병이나 외상 후 12개월간 지속적으로 치료한 뒤 장해를 평가하도록 정하고 있다. 12개월이 지난 뒤에도 기능이 뚜렷하게 회복되고 있으면 장해평가를 유보할 수 있다.

말초신경손상과 파생장해

비골신경이나 요골신경 같은 말초신경이 손상되면 신경이 담당하는 근육의 힘이 떨어지면서 발목이나 손가락의 운동장해가 함께 발생할 수 있다. 약관은 신경계 장해로 인해 다른 신체부위의 장해가 발생한 경우 해당 부위 장해로도 평가한 뒤 지급률을 비교하도록 규정한다.

실제 보험금 사건에서는 비골신경손상으로 발목과 발가락 운동장해가 함께 발생해 어떤 지급률을 적용할지가 쟁점이 됐다. 대법원은 신경계 장해와 그로부터 통상 파생된 발목·발가락 장해의 지급률을 각각 산정한 뒤 그중 가장 높은 지급률을 적용해야 한다고 판단했다.

· 국가법령정보센터 말초신경손상 관련 판례 (링크)

척수손상으로 팔과 양쪽 손가락에 장해가 파생된 사건에서는 계산구조가 더 복잡해졌다. 대법원은 파생된 여러 신체부위 장해의 지급률을 합산한 값과 신경계 장해 지급률을 비교한 뒤 더 높은 쪽을 적용하고, 별개의 추간판탈출증 장해는 다시 합산해야 한다고 판단했다.

· 국가법령정보센터 척수손상·파생장해 관련 판례 (링크)

장해진단서와 검사자료

후유장해 보험금 청구에는 기본적으로 후유장해진단서가 필요하고, 가입한 계약의 장해분류표에 따라 필요한 서류가 달라질 수 있다. 삼성생명의 「사고보험금 청구서류 안내」도 장해보험금 청구서류로 후유장해진단서를 제시하고 있다.

· 삼성생명 사고보험금 청구서류 안내 (링크)

신경계 장해에서는 장해진단명과 발생시기, 장해 내용과 정도, 사고와의 인과관계, 향후 치료와 호전 가능성 외에도 개호가 필요한지, 왜 필요한지, 어떤 도움을 받고 있는지를 진단서에 추가로 기록하도록 하는 약관도 있다.

실제 검사자료는 손상 부위에 따라 달라진다. 뇌손상에서는 MRI·CT와 신경학적 진찰, 인지기능·신경심리검사가 연결될 수 있고, 척수손상에서는 MRI와 근력·보행기능 평가, 말초신경손상에서는 근전도검사와 신경전도검사가 손상 위치와 기능저하를 확인하는 자료가 된다.

신경계 장해판정 병원과 진료과

신경계 장해는 뇌·척수·말초신경 가운데 어디가 손상됐는지에 따라 진료과가 달라진다. 신경계 장해진단 전문의를 재활의학과, 신경외과 또는 신경과 전문의로 정하고 있다.

뇌출혈이나 뇌손상, 뇌졸중 후 마비가 남았다면 신경과·신경외과의 진료기록과 영상자료가 기본이 되고, 장기간 남은 보행·상지기능·일상생활능력은 재활의학과에서 함께 평가할 수 있다. 말초신경손상은 근전도검사와 신경전도검사가 가능한 신경과나 재활의학과에서 손상 부위와 정도를 확인하는 경우가 많다.

인지와 행동 변화가 장해의 중심이라면 정신건강의학과의 치료와 평가자료가 중요해진다. 특히 정신행동장해는 충분한 치료기간과 장해 고착 여부까지 약관의 판정조건에 포함될 수 있으므로, 사고 직후 기록부터 장해판정 시점까지의 진료경과가 이어져 있어야 한다.

장해지급률과 보험금 계산

신경계 장해에서도 최종 지급보험금은 인정된 장해지급률을 후유장해 보험가입금액에 적용해 계산한다.

후유장해 보험가입금액이 1억원이고 ADLs 제한을 합산해 장해지급률 40%가 인정되면 장해보험금은 4,000만원이다. 지급률이 70%라면 같은 가입금액에서 7,000만원이 된다.

후유장해 보험금 = 후유장해 보험가입금액 × 장해지급률

신경계 장해에서는 지급률 산정 전 단계가 특히 중요하다. 이동, 식사, 배변·배뇨, 목욕, 옷 입기 가운데 어떤 기능이 실제로 제한됐는지와 그 제한이 어느 수준인지에 따라 지급률이 10%에서 100%까지 크게 달라질 수 있다.

약관·검사자료와 보험금 청구

신경계 후유장해 청구에는 보험증권과 가입 당시 장해분류표, 후유장해진단서, MRI·CT, 근전도·신경전도검사, 재활치료기록과 기능평가자료 등이 사용된다. 뇌손상으로 인지·행동장해가 남았다면 정신건강의학과 치료기록과 신경심리검사 자료도 지급률 판단에 연결된다.

신경계 장해에서는 파생장해의 처리도 보험금 규모를 바꿀 수 있다. 마비로 팔·다리·손가락에 각각 장해가 생긴 경우 신경계 장해와 각 신체부위 장해를 어떻게 비교하고 합산하는지는 가입 당시 약관의 문구와 파생관계에 따라 달라진다. 실제 대법원 판결에서도 이 계산방법 자체가 보험금 분쟁의 핵심이 됐다.

합의금24 제휴 변호사는 보험증권과 가입 당시 장해분류표를 확인하고, 후유장해진단서와 MRI·CT, 근전도·신경전도검사, ADLs 평가, 인지·신경심리검사와 재활치료기록을 함께 검토한다. 보험사가 적용한 신경계 장해지급률이나 파생장해의 계산방법에 이견이 생기면 의료자료와 약관을 기준으로 보험금 지급 여부와 금액을 다시 검토하고, 보험사와의 분쟁 및 필요한 경우 소송까지 진행한다.

*같은 상황을 겪는 가족이나 지인에게 전해보세요.