유방암(C5090)//진단확정일 분쟁,//보험효력 전//발견해도//보험금 2천만원

보험효력 전 암 소견

A씨는 보험계약 후 오른쪽 유방 통증과 멍울 때문에 검사를 받았다. 유방 총생검(gun biopsy) 결과 병리보고서에는 INVASIVE DUCTAL CARCINOMA, 즉 침윤성 유관암(IDC)이라는 소견이 적혔다. 조직학적 등급은 histologic grade 2, 핵등급은 nuclear grade 2였다.

문제는 이 검사 결과가 보험의 암 보장이 시작되기 전에 나왔다는 점이었다. 이 보험은 가입일로부터 90일이 지난 다음날부터 암 보장이 시작되는 상품이었다. 보험사는 조직병리보고서가 작성된 날 이미 유방암 진단이 확정됐다고 보고 보험금 지급을 거절했다.

보험금 2,500만원 인정

그런데 법원은 보험사의 판단을 받아들이지 않았다. 조직병리보고서가 먼저 작성됐다고 해서 그날 곧바로 암 진단확정이 이루어졌다고 볼 수는 없다고 판단했다.

실제로 당시 진료의뢰서와 통원확인서에는 A씨의 병명이 유방의 단발 양성 신생물(D2420)로 기재돼 있었다. 이후 상급병원에서 추가 검사와 진료를 받은 뒤 상세불명의 유방의 악성신생물(C5090)로 최종 진단됐다.

법원은 이 상급병원의 최종 진단 시점을 암 진단확정일로 봤다. 그 날짜는 보험 효력이 발생한 이후였고, 결국 보험금 2,500만원 지급이 인정됐다.

암 진단확정일의 기준

암 진단확정은 검사 결과지에 암이라는 단어가 적힌 날짜 하나만으로 정해지는 것이 아니다. 약관에서는 병리 또는 진단검사의학 전문의의 판단과 조직검사 등 객관적인 검사 결과를 기초로 암 진단이 이루어져야 한다고 정하고 있다.

하지만 병리전문의가 작성한 조직검사 결과는 진단의 중요한 기초자료일 뿐, 실제 환자의 최종 병명을 결정하는 전체 과정과 완전히 같다고 볼 수는 없다. 이번 사건에서도 INVASIVE DUCTAL CARCINOMA라는 병리결과가 먼저 있었지만 당시 임상의 기록은 여전히 D2420 양성신생물이었고, 이후 상급병원에서 C5090 유방암 진단이 내려졌다.

따라서 암 진단확정일이 문제될 때는 조직병리보고서 작성일만 보는 것이 아니라 주치의가 어떤 병명으로 판단했는지, 질병분류기호가 언제 바뀌었는지, 상급병원에서 최종적으로 어떤 진단을 내렸는지까지 함께 살펴야 한다.

의료기록까지 보는 전문가

보험사가 특정 날짜를 암 진단확정일로 정해 보험금을 거절했다고 해서 그 날짜가 그대로 확정되는 것은 아니다. gun biopsy 결과, 조직병리보고서, 진료의뢰서, 통원기록, D2420과 C5090의 변화, 상급병원 최종 진단까지 의료기록 전체를 시간순으로 맞춰볼 필요가 있다.

특히 보험 효력 발생 전후 며칠 차이로 보험금 지급 여부가 갈리는 사건에서는 의료기록 하나하나가 중요하다. 어떤 기록은 암 소견을 보여주고, 어떤 기록은 당시 주치의의 최종 판단을 보여주기 때문에 각각의 자료가 가진 의미를 구분해 해석해야 한다.

합의금24는 보험 분야 제휴 변호사와 함께 보험약관과 의료기록을 검토한다. 보험사가 정한 진단확정일이 적절한지, 조직검사 결과와 실제 최종 진단 사이에 어떤 차이가 있는지 확인하고 보험금 지급 여부를 다툴 수 있는 근거를 놓치지 않도록 사건을 검토한다.

*같은 상황을 겪는 가족이나 지인에게 전해보세요.